別記様式第3号(第4条関係)
給水承諾書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
十勝中部広域水道企業団　　　　
企業長　　　　　　　　印　　
　　　　　　年　　月　　日付けの受水量の申込みを、次のとおり承諾します。
　　なお、月別供給水量は、別紙のとおりです。
記
　年間供給量　　　　　　　　　　m3
　期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

(別紙)
年間供給水量申込承諾書(　　年度)
(単位m3)　
区分
月別	1日最大	1日平均	月合計	備考	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

(別紙)
年間受水量変更申込承諾書(　　年度)
(単位m3)　
区分
月別	1日最大	1日平均	月合計	備考	
4	　	　	　	　	
	　	　	　		
5	　	　	　	　	
	　	　	　		
6	　	　	　	　	
	　	　	　		
7	　	　	　	　	
	　	　	　		
8	　	　	　	　	
	　	　	　		
9	　	　	　	　	
	　	　	　		
10	　	　	　	　	
	　	　	　		
11	　	　	　	　	
	　	　	　		
12	　	　	　	　	
	　	　	　		
1	　	　	　	　	
	　	　	　		
2	　	　	　	　	
	　	　	　		
3	　	　	　	　	
	　	　	　		
合計	　	　	　	　	
	　	　	　		
　　上段に変更前、下段に変更後を記入のこと。