別記様式第2号(第4条関係)
年間受水量変更申込書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　十勝中部広域水道企業団
　　企業長　　　　　　　　様
受水者　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付で申込みをした　　　　年度の受水量を、次のとおり変更の上申し込みます。
　　なお、月別受水内訳は、別紙のとおりです。
記
　当初申込水量　　　　　　　　　m3
　変更申込水量　　　　　　　　　m3
　増(△)減　　　　　　　　　m3

(別紙)
年間受水量変更申込内訳書(　　年度)
(単位m3)　
区分
月別	1日最大	1日平均	月合計	備考	
4	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　上段に変更前、下段に変更後を記入のこと。