別記様式第1号(第4条関係)
年間受水量申込書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　十勝中部広域水道企業団
　　企業長　　　　　　　　様
受水者　　　　　　　　　　　
　　　　　　年度の年間受水量を、次のとおり申し込みます。
　　なお、月別受水内訳は、別紙のとおりです。
記
　年間受水量　　　　　　　　　　m3
　期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

(別紙)
年間受水量申込み内訳書(　　年度)
(単位m3)　
区分
月別	1日最大	1日平均	月合計	備考	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
合計